*年龄：

*性别：

男 女

发病时间：

*电话、邮箱：

婚否：

婚 否

诊断：

药物疗效:

有 无  *（注意 如有药物过敏情况，请填写药物名称 ）

社会环境:

兴趣丧失 精力下降 持续疲乏 无愉快感 运动迟缓 自我评价下降

情绪低落 晨重夜轻 恶　　梦 惊　　醒 多　　梦 思考能力下降 入睡难

易　　醒 再入睡难 早　　醒 食欲下降 食欲上升 体重减轻

性欲减退 性欲增高 悲观厌世 害　　怕 紧张不安 过分担心

提心吊胆 烦闷不安 恐　　惧 怕见生人 搓手顿足 足难以忍受的不适感

四肢麻木 肌肉紧张 震颤抖动 颈　　痛 肩　　痛 背　　痛

腰　　痛 颈部僵硬 肩部僵硬 背部僵硬 腰部僵硬 惶　　恐 易惊

易　　怒 头痛头晕 出　　汗 口　　干 胸闷气短 咽部异物感 呼吸困难

心慌心跳 面红面白 恶心呕吐 腹　　痛 腹　　泄 尿频 尿急 窒息感

双腿乏力 阳　　萎 早　　泄 月经提前 月经错后 停经月经周期紊乱

容易哭泣 怕单独出门 头脑中有不必要的想法或字句盘旋 感到别人能控制您的思想 担心自己的衣饰整齐及仪态的端正
想结束自己的生命 听到旁人听不到的声音 感到大多数入都不可信任 自己不能控制地大发脾气 不能集中注意

感到孤独 感到受骗、中了圈套或有人想抓住您 旁人能知道您的想法

感到别人不理解 感到人们对您不友好，不喜欢您 心跳得很厉害 感到有人在监视您

谈论您做事 必须反复检查 呼吸有困难 一阵阵发冷或发热

因为害怕而避开某些东西、场合或活动 脑子变空了 有想打人或伤害他人的冲动

必须反复洗手，点数目或触摸某些东西 有想摔坏或破坏东西的冲动 一阵阵恐惧或惊恐

感到熟悉的东西变成陌生或不象是真的 为一些有关"性"的想法而很苦恼 您认为应该因为自己的过错而受到惩罚 感到自己的身体有严重问题 感到自己的脑子有毛病 感到自己很好没有任何疾病